O diagnóstico de TEA costuma vir acompanhado de um longo plano de terapias — método ABA, Denver, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outras. O que muitas famílias descobrem, porém, é que o plano de saúde oferece uma rede credenciada cheia de promessas no papel e vazia na prática: atendimentos concentrados longe de casa, filas de espera e clínicas sem equipe apta a executar o método indicado pelo médico.
Nesse cenário, surge uma pergunta decisiva: se o médico assistente informa, em laudo expresso, que a criança precisa ser atendida perto da residência, o plano de saúde é obrigado a disponibilizar esse atendimento? A resposta curta é sim, desde que comprovada a inadequação da rede próxima — e há decisões sólidas sustentando essa tese.
O QUE DIZ A LEI: TRÊS PILARES FUNDAMENTAIS
A obrigação do plano de saúde não nasce de boa vontade, mas de um conjunto de normas que se complementam. O primeiro pilar é a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). O art. 12 fixa as exigências mínimas de qualquer plano e abre espaço para a cobertura fora da rede credenciada quando, no momento da utilização, não for possível o atendimento pelos prestadores conveniados na localidade. É a chamada regra da inexistência ou insuficiência de rede — o plano não pode cobrar caro, restringir o acesso e depois se esquivar quando a rede falha.
O segundo pilar é o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015). O art. 24 assegura à pessoa com deficiência o acesso aos serviços de saúde, públicos e privados, com atenção integral e coordenação do cuidado. O art. 21 reforça a lógica territorial: quando esgotados os meios de atenção no local de residência, o atendimento fora de domicílio deve garantir transporte e acomodação. Em outras palavras, a lei parte da premissa de que o cuidado deve, sempre que possível, acontecer onde a pessoa vive.
O terceiro pilar fecha o raciocínio: a pessoa com TEA é equiparada à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (Lei 12.764/2012, art. 1º, § 2º). Isso significa que todo o arcabouço protetivo do Estatuto se aplica integralmente à criança autista.
O PAPEL DECISIVO DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE
Entre lei e obrigação prática, existe um documento que muda o jogo: o laudo expresso do médico assistente.
A Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o plano deve disponibilizar prestador apto a executar o método e a técnica indicados pelo médico assistente. Quando o profissional prescreve, por exemplo, a método ABA e fundamenta a necessidade de atendimento próximo à residência — seja pela fragilidade sensorial da criança, seja pela incompatibilidade do deslocamento com a rotina de terapias —, esse laudo vincula o plano ao método e ao local adequados.
A jurisprudência é clara quanto à força desse documento. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu o dever de custeio fora da rede quando a criança com TEA não pode se expor a longas distâncias em transporte público para realizar o tratamento oferecido pelo plano (STJ. AIRESP 2106644, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, J. em: 04/03/2024). O laudo, nesse contexto, é a prova técnica que conecta o direito ao caso concreto.
O POSICIONAMENTO DOS TRIBUNAIS
Os tribunais estaduais caminharam na mesma direção, com decisões que tratam especificamente da proximidade da residência.
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro fixou a tese em termos precisos: o deslocamento semanal da criança para locais distantes prejudica o tratamento, e o Estatuto da Pessoa com Deficiência prevê prestação de serviços articulados e próximos ao domicílio. Para o TJRJ, é "desinfluente o local do tratamento, desde que atenda a indicação do médico assistente e seja próximo à residência do autor", cabendo à operadora provar a existência de rede credenciada adequada perto de casa (TJRJ. 003573878-78.2022.8.19.0000, Rel. Des. Cintia Santarem Cardinali, 23ª Câmara Cível, J. em: 27/09/2022).
O Tribunal de Justiça do Paraná reforçou dois pontos operacionais importantes. Primeiro: se a clínica credenciada no município não oferece todas as terapias prescritas, configura-se a hipótese de cobertura fora da rede (TJPR. 0006579-59.2023.8.16.0026, Rel. Subst. Everton Luiz Penter Correa, 10ª Câmara Cível, J. em: 05/04/2025). Segundo: enquanto a operadora não comprovar rede habilitada próxima, prevalece o dever de reembolso integral, e não meramente tabelado (TJPR. 0017669-45.2023.8.16.0194, Rel. Des. Luciano Carrasco Falavinha Souza, 8ª Câmara Cível, J. em: 31/03/2025).
O precedente do TJRJ exemplifica bem a importância do Direito dos Portadores do Transtorno do Espectro Autista:
"TJRJ. 00132881020238190000. J. em: 13/07/2023. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONTROVÉRSIA QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EM LOCAL PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. 1. A controvérsia se restringe em saber se a distância da clínica indicada pelo plano, localizada no bairro das Laranjeiras, inviabiliza o tratamento do segurado, menor com 03 (três) anos de idade, portador do Transtorno do Espectro Autista (CID10 F-84.0), que reside e estuda nos bairros vizinhos de Brás de Pina e Vila da Pena. 2. A Terapia ABA é uma terapia intensa, que costuma ser realizada todos os dias, e no caso do autor houve a indicação de 20 a 30 horas semanais de tratamento, o que equivale a cerca de 04 a 06 horas diárias. 3. O Plano de Saúde, ao oferecer a cobertura em clínica com distância de 30km da residência e escola da criança, em trajeto sabidamente de intenso trânsito, para realização de tratamento diário de longa duração, está INDIRETAMENTE NEGANDO O TRATAMENTO, pois DESESTIMULA que os pais, e o próprio paciente, consigam realizá-lo de forma correta. 4. É comum que crianças autistas tenham dificuldades em longos trajetos de veículo, que será realizado diariamente tanto na ida como na volta, causando ESTRESSE e IRRITABILIDADE prejudiciais ao desenvolvimento das terapias necessárias. 5. Estatuto da Pessoa com Deficiencia, Lei nº 13.146/2015, estabelece diretrizes a serem observadas para facilitação do processo de reabilitação da pessoa com deficiência, prevendo, expressamente, a disponibilidade de serviços próximos ao domicílio do paciente. 6. Reforma da decisão agravada para deferir a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré reembolse integralmente o tratamento realizado na clínica indicada pelo agravante. PROVIMENTO DO RECURSO".
POR QUE A NEGAÇÃO ABUSA DO CONSUMIDOR
A recusa injustificada de cobertura em caso de TEA não é mera burocracia: é violação a direitos fundamentais. Não se desconhece que a relação entre usuário e operadora é regida pela função social do contrato e pela proteção da dignidade da pessoa humana, de modo que cláusulas ou condutas que inviabilizam o acesso à saúde são abusivas e não prevalecem.
Quando o contrato impõe ao consumidor uma terapia distante e incompatível com a condição da criança, ele esvazia a própria finalidade do plano de saúde. O direito à saúde não admite "cobertura de papel" — precisa ser efetiva, acessível e compatível com a realidade de quem adoece. Não por outra razão, a recusa reiterada e infundada pode, inclusive, gerar indenização por DANOS MORAIS.
ATENÇÃO: A MATÉRIA ESTÁ EM DISCUSSÃO NO STJ
Um ponto exige cautela de quem acompanha o tema. O Superior Tribunal de Justiça afetou a discussão sobre o reembolso fora da rede credenciada por insuficiência de atendimento como Tema Repetitivo 1375 (REsp 2167029/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção). A tese ainda não foi firmada, e processos sobre o assunto podem sofrer suspensão. A regra geral consolidada segue sendo a do precedente qualificado: o plano responde fora da rede diante da inexistência ou insuficiência de prestador no local (STJ. EAREsp 1.459.849/ES).
CONCLUSÃO: O QUE FAZER DIANTE DA NEGAÇÃO
Em síntese, quando o médico assistente indica, em laudo expresso, o tratamento para TEA perto da residência, o plano de saúde deve disponibilizá-lo — seja na rede credenciada, seja custeando atendimento fora dela — se não houver prestador apto e próximo que ofereça o método prescrito.
O caminho prático começa por reunir a documentação essencial: laudo com indicação do método e da necessidade de atendimento próximo, relatório de neuropediatria, negativa formal do plano (por escrito ou protocolo) e comprovantes de que a rede local não atende à prescrição. Com esse conjunto, é possível acionar a ANS e, sobretudo, buscar a tutela judicial por meio de ação de obrigação de fazer com pedido de liminar, cumulada, quando cabível, com indenização por danos morais.
O direito à saúde de crianças com TEA não pode esperar. E a lei, a ANS e os tribunais já sinalizam, com clareza, de que lado estão.
