Planos de Saúde em Tempo de Pandemia e o Direito do Consumidor

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Por Julio Martins e Carina Pereira

 

Em tempos de pandemia e tantas recomendações para ficarmos em casa, as idas aos hospitais reduziram-se ao inevitável. Contudo, muitas vezes, o inevitável pode bater a porta e será preciso encontrar uma solução.

Uma das situações que pode ser exemplificada é a necessidade de acionamento do plano de saúde para tratar uma doença grave de um familiar, obter medicamentos imprescindíveis, submetê-lo a uma cirurgia não eletiva, ou, até mesmo, permitir que o familiar receba em casa o tratamento necessário a sua condição, momento em que se pensa na possibilidade de instalação de um homecare.

Para um grande número de famílias, tais situações são bem corriqueiras e demandam grande desgaste, não só físico como emocional, principalmente porque, ao acionar o plano de saúde, a recusa deste costuma ser imediata, alegando, em resumo, a ausência de cobertura, mormente quando se trata de pedido de homecare.

Entretanto, há de ser destacado que, em se tratando de doenças que surgiram no decorrer da vida, isto é, aquelas em que o consumidor jamais imaginou suportar quando do início da contratação do plano de saúde, não há que se falar em exclusão de cobertura, eis que não se pode exigir que alguém venha a imaginar o que virá a suportar em sua vida, e, assim, incluir tal cláusula no contrato.

Dessa feita, se o consumidor já tinha o plano de saúde e vem a ser acometido por alguma doença para a qual necessite de um tratamento específico, cirurgia ou instalação de homecare, o plano de saúde poderá vir a ser obrigado a atender o consumidor, tendo sido bastante corriqueiro encontrar decisões, inicialmente concedidas em forma de liminares ou tutelas antecipatórias, que resguardam o contratante, desde que comprovada a necessidade, mediante exames, indicação médica, e que não se trate de plano de saúde de autogestão.

A título de exemplo, seguem as decisões:

 

0010530-52.2019.8.19.0209 - APELAÇÃO

1ª Ementa

Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA - Julgamento: 21/05/2020 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE IDOSA, RESTRITA AO LEITO, PORTADORA DE SÍNDROME DEMENCIAL COM SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. PRESCRIÇÃO DE ATENDIMENTO POR AUXILIAR DE ENFERMAGEM 24 HORAS, FISIOTERAPIA DIÁRIA, FONOAUDIOLOGIA TRÊS VEZES POR SEMANA E VISITA MÉDICA E DE ENFERMEIRO SEMANAL, BEM COMO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, CAMA HOSPITALAR ELÉTRICA, ASPIRADOR DE SECREÇÃO E CILINDRO DE OXIGÊNIO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. ROL MÍNIMO DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEMANDAM INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DOS SEGURADOS. BOA-FÉ. SÚMULAS TJ/RJ N° 209 E 338. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Negativa de cobertura do atendimento domiciliar prescrito. Paciente de oitenta e sete anos de idade, com quadro demencial e sequela de acidente vascular encefálico, para quem foi prescrito home care pois não se move no leito e necessita de alimentação através de gastrostomia, além de aspiração de secreção e atendimento fisioterápico e fonoaudiológico, dentre outras providências. Concessão da antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, consistente na prestação do serviço de home care. Inaplicabilidade das normas consumeristas. Súmula nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Observância da boa-fé que se impõe na interpretação de todos os contratos. Súmula TJRJ nº 338. Sofrimento que excede meras chateações cotidianas. Dano moral configurado que decorre da obtenção do tratamento prescrito através de decisão judicial. Súmula TJRJ nº 209. Compensação do dano moral fixada em valor que não comporta redução. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso.

 

0100988-90.2012.8.19.0038 - APELAÇÃO

1ª Ementa

Des(a). PLÍNIO PINTO COELHO FILHO - Julgamento: 19/06/2019 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 308 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REALIZAÇÃO DE CONSULTOS, EXAMES E RISCO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE QUE O MÉDICO NÃO ERA CREDENCIADO NO TIPO DE PLANO DO AUTOR. APARÊNCIA DE NORMALIDADE AO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. FALHA INTERNA. RISCO DO EMPREENDIMENTO. DANOS MORAIS A SEREM ARBITRADOS. RECURSO PROVIDO. 1. Trata-se de ação obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos moldes da súmula 308 do STJ. 2. O plano de saúde réu não realizou a cirurgia do autor sob argumento de que o profissional de saúde que requereu o procedimento não poderia ter atendido o demandante, pois não fazia parte da cobertura do plano do demandante. 3. Contudo, o apelante nunca foi impedido de ser consultado por este médico, sendo certo que se consultava com o profissional há cerca de um ano. 4. Aparência de normalidade para o usuário do plano de saúde que foi surpreendido pela negativa de procedimento cirúrgico, sendo um ônus interno que deverá ser suportado pelo 1º apelado. 5. Recurso provido.

 

Portanto, ainda que se trate de período de pandemia, o plano de saúde não poderá se recusar a prestar tal tipo de atendimento, sob pena de responsabilização civil.

Importa, por fim, recordar no contexto atual de Pandemia de Coronavírus que assola a humanidade se mostra incabível e inadmissível a recusa do atendimento de urgência e emergência pelos Planos de Saúde sob a alegação de não cumprimento de carência. Evidentemente o Direito à Saúde se sobreleva às questões contratuais, especialmente no momento excepcional, de emergência sanitária inclusive, que experimentamos. Reza o art. 35-C da Lei 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Neste sentido diversas decisões recentes dos Tribunais, dentre elas: TJSP (1028778-56.2020.8.26.0100) e TJDFT (0709544-98.2020.8.07.0001) – prestigiando a importância do Direito à Saude.